출혈성 장애와 치과치료

출혈성 장애란 출혈이 되었을 때 지혈이 되지 않는 상태를 말하며, 선천적 또는 후천적 요인에 의해 발생한다. 혈우병이나 백혈병 환자, 항응고약물이나 아스피린을 오랜 기간동안 복용하는 환자에서 흔히 출혈성 장애가 나타나고, 미약한 외상에 의해서도 과다한 출혈이 발생할 수 있다.

많은 치과 시술이 출혈을 유발할 수 있으므로, 정상적인 신체상태를 가진 환자에서는 특별한 위험없이 진료가 가능하지만, 출혈성 장애를 가진 환자에서는 외과적 시술과 관련하여 과다한 출혈이 발생할 수 있으므로 안전한 치과치료를 위하여 치과의사는 출혈성 장애를 가진 환자를 파악하고 적절히 조절하도록 노력해야 할 것이며, 환자도 자신의 상태에 관한 정확한 정보를 치과의사에게 제공하여야 할 것이다.

이에 정상적인 출혈 조절의 기전, 출혈 문제의 흔한 원인, 출혈성 장애를 확인하는 방법, 출혈성 장애 환자의 치과적 고려사항을 살펴봄으로서 치과 시술과 관련하여 발생할 수 있는 잠재적인 위험성을 줄이고자 한다.

I. 정상적 출혈조절기전

정상상태에서는 월경을 제외하고는 어떠한 자발적인 출혈도 비정상이다. 지혈이 유지되기 위해서는 혈관이 정상적으로 작동하여야 하며, 적절한 수의 혈소판(platelet)이 정상적 기능을 수행하여야 한다. 또한 정상적 응고기전이 필수적이고, 부가적으로 혈병(clot)이 그 기능을 완수한 후에는 제거되어야 한다 (표 1).

표 1 정상적 출혈기전

1. 혈관기전 (Vascular phase)

   ·손상후 즉시 발생

   ·손상부위에서의 혈관수축

2. 혈소판기전 (Platelet phase)

   ·손상후 둘째 단계

   ·혈소판과 혈관벽의 점착화(sticky)

   ·잘린 혈관구멍을 혈소판이 기계적으로 봉쇄

3. 응고기전 (Coagulation phase)

   ·1, 2 단계보다 늦게 일어남

   ·혈관주변으로 흘러나온 혈액이 외인성경로와 공통경로를 통해 응고됨

   ·손상된 혈관내에서의 혈액이 내인성경로와 공통경로를 통해 응고됨

4. 대사기전 (Metabolic phase)

   ·항혈전 물질의 방출

   ·항혈전 물질의 파괴

응고기전을 자세히 살펴보면, 응고는 혈병의 구성성분인 fibrin을 형성하는 과정으로 12개의 응고인자가 작용하는 것으로 알려져 있고, 응고인자의 활성화는 폭포와 같이 서로의 접촉에 의하여 한 인자가 활성화되면 다른 인자를 활성화시키고 이러한 순서로 폭발적으로 일어난다.

응고기전은 내인성과 외인성 경로를 통해 진행되며 두 가지 경로 모두 공통경로를 이용하여 최종산물인 fibrin을 형성한다.

내인성 경로는 XII 응고인자의 표면접촉 활성화에 의해 시작되며, 외인성 경로는 손상된 조직에 의해 유리되는 thromboplastin에 의해 시작된다

II. 출혈성 장애의 원인

정상적인 출혈조절기전의 특정 단계에서 문제가 생기면, 출혈성 장애가 발생하는데, 즉 혈관벽의 병적 변화, 혈소판의 현저한 수적 감소 또는 기능저하, 응고인자의 결핍 등에 의한다. 출혈성 장애는 정상적인 혈소판 수를 가지면서 혈관벽의 변화와 혈소판 기능의 결함으로 나타나는 비혈소판 감소성 자반증, 혈소판 수의 감소로 인해 발생하는 혈소판 감소성 자반증, 그리고 응고장애로 구분한다 (표 3)

표 3 출혈성 장애의 분류

1. 비혈소판 감소성 자반증*

A. 혈관벽의 변화

·괴혈병

·감염

·화학물질

·알레르기

B. 혈소판 기능의 결함

·유전성 결함

·약물 : 아스피린, 소염진통제, 알코올, β-락탐 항생제, 페니실린

·알레르기

·자가면역질환

2. 혈소판 감소성 자반증

A. 일차성 (원인불명)

B. 이차성

·화학물질

·방사선

·백혈병

·약물 : 알코올, thiazide 이뇨제

3. 응고장애

A. 유전성

·혈우병 (VIII 인자 결핍)

·크리스마스 질환 (IX 인자 결핍)

·기타

B. 후천성

·간질환

·비타민 결핍 : 담즙관 폐쇄, 흡수불량, 광범위 항생제의 과다사용

·항응고제 : 헤파린, 쿠마린, 아스피린과 소염진통제

·기타

*자반증:

점상출혈이나 반상출혈을 가리키며, 출혈성 질환을 일으키는 상태를

지칭하는 용어

III. 임상소견

1) 징후

출혈성 장애의 존재를 파악하기 위한 객관적 소견을 검사하기 위해서는 피부나 구강점막을 면밀히 관찰하는 것이 중요하다. 간은 응고인자 XIII을 제외한 모든 응고인자를 생성하는데, 이로 인해 심각한 간질환을 가진 환자는 출혈 문제를 가질 수 있다. 간질환이 있는 경우에는 황달, 반상출혈 등이 나타난다.

유전성 응고장애를 가진 환자에서의 가장 흔한 객관적 소견은 반상출혈, 혈관절증, 혈종 등이 나타난다. 비정상적 기능의 혈소판이나 혈소판감소증을 가진 환자의 경우 가장 흔한 소견은 점상출혈과 반상출혈이다.

급성, 만성 백혈병을 가진 환자의 경우 구강점막 궤양, 치은 증식, 피부와 점막의 점상출혈 또는 반상출혈 등이 나타난다. 하지만 다수의 출혈성 장애 환자들은 객관적 소견이 나타나지 않을 수도 있다는 것을 명심하여야 한다.

2) 예비실험실검사

출혈성 장애를 가진 환자의 예비검사로는 출혈시간 측정, 혈소판 수 측정, PTT(partial thromboplastin time), PT(prothrombin time), TT(thrombin time)이 있는데, 이중 출혈시간 측정은 혈소판과 혈관기전의 기능을 평가하는 방법으로 혈소판과 혈관벽의 기능 결함의 예비검사로서 사용한다. 혈소판 수 측정은 출혈 문제를 예비적으로 검사하는데 자주 사용하는 방법으로 정상수는 140,000-400,000/㎣이지만 임상적 출혈문제는 대개 50,000/㎣ 이하와 관련이 있다.

PTT는 응고기전중 내인성경로와 공통경로를 평가하고, PT는 외인성경로(응고인자 VII)와 공통경로를 평가하는데 이용된다.

TT는 fibrinogen이 혈병의 필수요소인 fibrin으로 전환하는 능력을 평가한다.

IV. 치과치료

1) 출혈성장애환자 인지

출혈성 장애를 가진 환자를 인지하기 위해서는 포괄적이고 꼼꼼한 병력 청취와 신체검사가 이루어져야 하며 필요시에는 예비실험실 검사가 동반되어야 하며, 병력에 나타난 질문에 대하여 환자도 정확한 정보를 제공하여야 한다 (표 4).

표 4 출혈성장애환자 검사항목

1. 병력

. 친척중 출혈문제를 가진 사람이 있는지 여부

. 수술이나 발치후 출혈문제가 있었는지 여부

. 외상후 출혈문제가 있었는지 여부

. 출혈문제를 일으킬 수 있는 약물의 복용여부

- 아스피린

- 항응고제

- 장기간의 항생제 복용

. 출혈문제와 관련이 있는 질환의 존재

- 백혈병

- 간질환

- 혈우병

- 선천성 심장질환

. 코, 입, 귀 등으로부터의 자발적 출혈여부

2. 신체검사

. 황달

. 혈관종

. 반상출혈

. 점상출혈

. 구강궤양

. 치은 증식

. 혈관절증

3. 예비실험실검사

. 출혈시간

. 혈소판수

. PTT

. PT

. TT

2) 의학적 고려사항

병력조사나 신체조사에서 출혈문제를 가진 것으로 의심되는 환자는 외과적 처치를 연기하여야 한다. 그러한 환자에서는 적절한 실험실 검사를 해야하며, 필요한 경우에는 진단과 치료를 위하여 혈액전문가에게 의뢰하여야 한다.

출혈문제를 갖고 의학적 치료를 받는 환자는 주치의와 상담하여 적절한 조치를 취하도록 한다.

다음의 경우가 치과에서 접할 수 있는 출혈성 문제를 가진 환자의 경우이다.

① 아스피린 복용

아스피린 복용은 혈소판이나 응고기전에 영향을 주어 발치, 치주수술, 초음파 치석제거술 후에 계속적인 구강내 출혈문제를 일으킬 수 있다. 1주일 이상 매일 아스피린을 과량 투여하는 환자에서 출혈문제가 잘 일어날 수 있으나, 소량을 장기간 복용하는 환자도 출혈문제가 발생할 수 있다.

② 항응고제  복용

심근경색, 뇌혈관질환, 심장 수술을 시행한 환자 등은 장기간의 항응고제를 복용하므로 출혈성 장애를 일으킬 수 있다.

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